| お申込み内容 |
| 参加希望日 |
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| 希望泊数 |
泊 |
| チェックイン予定時間 |
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| オプション |
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| お申込み人数 |
人 |
| お客様情報 |
| お名前必須 |
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| お名前(フリガナ)必須 |
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| 生年月日必須 |
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| 性別必須 |
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| ※ご自分の体調について、気になる事や改善したい所は何ですか？ |
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| ※現在通院されていますか？ |
| 「はい」の場合、病名など |
| ※服用中の薬がございましたらご記入ください |
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| ※プチ断食をしたいと思った理由を教えてください |
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| その他、ご質問やご意見など、何かありましたら具体的にお願いいたします。 |
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