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以下のメールフォームまたはお電話(0198-46-1212)にてお申込ください。

お申し込みいただきましたら担当者より「参加にあたってのご案内」のメールをお送りいたします。メールが届いた時点で正式なお申し込みの受付確定となります。2日以上過ぎてもメールが届かない場合は、0198-46-1212までお電話でご連絡くださいませ。

※参加にあたってのご案内メールが届きましたら必要事項に記入し、メールかFAX(0198-46-1211)で1週間以内にご返信くださいませ。

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※ご自分の体調について、気になる事や改善したい所は何ですか?
※現在通院されていますか?
「はい」の場合、病名など
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※プチ断食をしたいと思った理由を教えてください
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